Wie man Leistungen der Pflegeversicherung beantragt

21 Januar 2017

Hierzulande beziehen rund 2,9 Millionen Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung. Laut einer Prognose des Bundesgesundheitsministeriums sollen mit der Pflegereform 2017 dem zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) - welches am 01. Januar 2017 in Kraft getreten ist - mehrere Hunderttausend hinzukommen. Ursächlich hierfür ist, dass die Leistungen für pflegebedürftige Menschen deutlich ausgeweitet wurden.

Im Folgenden zeigen wir auf, wie man Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung beantragt und wie man sich auf den Besuch des Gutachters vorbereiten kann.

 

Erfolgsaussichten

Entscheidendes Kriterium hierfür ist der Unterstützungsbedarf im Alltag.

Seit Januar können die Pflegekassen auch bei einer geringen Beeinträchtigung der Selbständigkeit Leistungen bewilligen. Bereits ab 12,5 Punkten erhalten Personen nach dem Neuen Begutachtungs-Assessment (NBA) den neuen Pflegegrad 1 zugewiesen. Danach haben sie zwar weder Anspruch auf Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. Jedoch erhalten alle Personen mit anerkannten Pflegegrad einen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 EUR monatlich.

Wer das Gefühl hat, das Personen im Alltag immer mehr Hilfe benötigen, sollte diese davon überzeugen, einen Antrag zu stellen. Dies ist etwa der Fall, wenn Menschen ihre Einkäufe und Hausarbeiten nicht mehr allein erledigen können oder soziale Kontakte wegen eines eingeschränkten Aktionsradius wegbrechen.

 

Antrag auf Pflegeleistungen

Den Antrag auf Pflegeleistungen können Betroffene, Bevollmächtigte oder gesetzliche Betreuer stellen. Angehörige sind hingegen nicht dazu berechtigt. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse. Dort muss auch der Antrag gestellt werden. Wer sich an seine Krankenkasse wendet, wird an die zuständige Stelle vermittelt. Privatversicherte Personen wenden sich hingegen direkt an ihr Versicherungsunternehmen.

Wichtig zu wissen ist, dass jeder Wunsch nach einer Leistung der Pflegeversicherung als Antrag gewertet wird. Infolgedessen kann dieser auch telefonisch erfolgen. Im Anschluss stellt die Pflegekasse dem Antragsteller das Formular postalisch zu. Da auch ein Anruf als Antrag gilt, sollte man sich unbedingt notieren, wann man angerufen hat und mit wem man gesprochen hat. Denn mögliche Leistungen werden ab dem Datum der Antragsstellung geleistet.

 

Beratungstermin und Gutachter

Sobald ein Antrag auf Leistungen erstmalig gestellt wird, muss die Pflegekasse dem Antragsteller innerhalb von zwei Wochen einen Beratungstermin anbieten und eine Kontaktperson benennen. Daneben hat sie aber auch die Möglichkeit, einen Beratungsgutschein auszustellen. In diesem Fall wird der Antragsteller über unabhängige Beratungsstellen informiert.

Zudem wird ein Gutachter durch die Pflegekasse eingeschaltet. Der kann vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) kommen oder freiberuflich für diesen tätig sein. Dieser teilt den Termin für den anstehenden Hausbesuch entweder schriftlich mit oder vereinbart diesen telefonisch. Unangekündigte Besuche erfolgen keineswegs.

Anzuraten ist, dass derjenige, welcher innerhalb von vier Wochen noch keinen Begutachtungstermin erhalten hat, sich bei seiner Pflegekasse in Erinnerung bringt.

 

Begutachtung

Zu dem vereinbarten Termin kommen die Gutachter zu den pflegebedürftigen Personen nach Hause. Um den Pflegegrad zu bestimmen, werden die Selbständigkeit und Fähigkeiten der Pflegebedürftigen in sechs Lebensbereichen betrachtet und anhand von 64 Kriterien festgelegt. In diesem Gespräch, welches bis zu einer Stunde dauern kann, sollten Einschränkungen und Probleme geschildert werden. Verordnete Medikamente und Arztberichte sollten zu diesem Gespräch vorliegen. Zudem empfiehlt es sich, dass eine vertraute Person des Antragstellers beim Begutachtungstermin anwesend ist.

 

Begutachtet werden Fähigkeiten in folgenden Kategorien:

  • Mobilität
    körperliche Beweglichkeit
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    verstehen, reden, örtliche und zeitliche Orientierung
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    Unruhe, Aggressivität, Ängste
  • Selbstversorgung
    waschen, ankleiden, essen und trinken
  • Bewältigung von krankheitsbedingten Anforderungen
    Medikamente, Verbandswechsel, Arztbesuche
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    Tagesablauf

 

Um den Pflegegrad bestimmen zu können, ist eine Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen notwendig. Hierzu werden für jeden einzelnen Lebensbereich die Kriterien je nach Schweregrad der Beeinträchtigung mit Punkten bewerten. Diese werden anschließend addiert und gewichtet. Dabei kommt der Kategorie Selbstversorgung mit 40 Prozent die größte Gewichtung zu.

 

Bescheid über den Pflegegrad

Der Gutachter sendet sein Begutachtungsergebnis an die jeweilige Pflegekasse. Von dieser erhält der Antragsteller den Bescheid über Pflegegrad und Leistungen. Sofern der Versicherte einverstanden ist, schickt die Pflegekasse auch das MDK-Gutachten mit.

Im Normalfall müssen die Kassen innerhalb einer Frist von fünf Wochen eine Entscheidung fällen. Aufgrund der Pflegereform ist diese Frist in 2017 ausgesetzt. Hierzu erklärte das Gesundheitsministerium, das es in Einzelfällen auch länger dauern kann.

 

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