Seit dem 01.01.2017 gibt es die neuen Pflegegrade, also ein ganz neues Begutachtungssystem für die Einstufung in einer der fünf Pflegegrade. Über verschiedene Module zu einzelnen Bereichen des täglichen Lebens erfolgt die Begutachtung. Welchen Pflegebedarf eine pflegebedürftige Person hat, erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Doch dabei liegen die Gutachter nicht immer richtig.

Im Jahr 2017 gab es circa 1,61 Millionen Begutachtungsverfahren. Etwa 6,8 Prozent legten Widerspruch gegen den Pflegegrad ein. Auf diesem Wege bekamen Pflegebedürftige im vergangenen Jahr in jedem zweiten Fall Recht.

Bei 28,7 Prozent der Fälle bestätigten die Fachleute den Widerspruch und empfahlen einen anderen Pflegegrad. Weitere 23,9 Prozent erhielten eine neue Pflegegrad-Empfehlung, weil sich zwischenzeitlich der Hilfebedarf des Pflegebedürftigen verändert hatte.

Im Zweifel Widerspruch einlegen

Sind Pflegebedürftige mit einer Eingruppierung in einen Pflegegrad nicht einverstanden oder wurde der Antrag abgelehnt, haben sie ab dem Zugang des Bescheides einen Monat Zeit, um Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen.

Bevor jedoch Widerspruch eingelegt wird, sollte man sich fragen, ob sich dieser lohnt. Ein Widerspruchsverfahren kostet nicht nur Zeit, sondern stellt für die Betroffenen oftmals eine psychische Belastung dar. Diese Belastung sollte man nur – bei einer gewissen Aussicht auf Erfolg – auf sich nehmen.

Bei der Berechnung der Frist kann man sich auf das Datum des Bescheides verlassen. Zur Sicherheit sollte man den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein versenden.

Im anschließenden Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegekasse ihre Entscheidung noch einmal und im Allgemeinen wird ein Zweitgutachten erstellt. Das zweite Gutachten wird entweder nach Aktenlage oder über einen zweiten Besuch beim Pflegebedürftigen erfolgen. Damit sich der Gutachter ein umfangreiches Bild von der Situation machen kann, sollten zu dem Folgetermin sämtliche medizinischen Unterlagen bereitgehalten werden.

Falls der Einwand angenommen wird, erhält man einen positiven Bescheid, die sogenannte Abhilfe. Bleibt aber die Pflegekasse bei ihrer Ablehnung erlässt sie den Widerspruchsbescheid.

Wenn der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis bringt steht dem Betroffenen noch der Gang zum Sozialgericht offen. Auch hier gilt wieder eine erneute Frist von einem Monat.

Normalerweise werden vom Sozialgericht keine Gerichtskosten erhoben. Wenn das Verfahren zugunsten der pflegebedürftigen Person ausgeht, werden dessen Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Mit Hilfe eines Anwaltes können Kläger auch prüfen lassen, ob ihnen das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.

Musterbrief gegen die Einstufung in Pflegegrad

„Adresse des Absenders“

Pflegekasse XY
Musterweg 8
98888 Musterhausen

                                                                                           Ort, Datum

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom … Ihr Zeichen: …

Sehr geehrte Damen und Herren,

da ich davon überzeugt bin, dass die Einstufung in den Pflegegrad nicht korrekt ist, lege ich hiermit Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom … ein. Eine Begründung reiche ich zeitnah nach.

Gleichzeitig bitte ich um Übersendung des Gutachtens des MDKs.

Mit besten Grüßen

…… (Unterschrift)

Mit diesem Schritt ist gewährleistet, dass innerhalb von vier Wochen Widerspruch eingelegt wurde. Gleichzeitig bleibt aber genügend Zeit, um die Begründung für den Einspruch sorgfältig zu formulieren. Denn eine gute fachliche Begründung ist die Basis für einen erfolgreichen Widerspruch.