In diesen Fällen zahlt die Kasse ohne Pflegestufe

15 Februar 2014

In welchen Fällen die Pflegekasse wann wie viel zahlt ist für viele oft sehr undurchsichtig. Finden sich Menschen etwa wegen einer Demenz im Alltag nicht mehr zurecht, können sie Leistungen von der Pflegekasse bekommen und zwar auch dann, wenn sie noch keine Pflegestufe erreichen. Maßgeblich ist, ob sie den Alltag noch alleine bewältigen können.

Menschen mit Alzheimer oder einer anderen Form der Demenz bekommen häufig zunächst keine Pflegestufe zugeteilt, da sie im Anfangsstadium der Erkrankung noch körperlich gesund sind und sich selbständig waschen und anziehen können. Dass Angehörige sie dennoch zunehmend betreuen und beaufsichtigen müssen, spielt dabei keine Rolle.

Mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) erhalten auch Menschen Pflegegeld und Pflegesachleistungen, die noch keine Pflegestufe erreichen, aber trotzdem Betreuung benötigen. Demenzkranke mit eingeschränkter Alltagskompetenz können die sogenannte Pflegestufe 0 beantragen. Betroffene sollten möglichst bald einen Antrag bei ihrer Pflegekasse stellen. Denn vorher rührt sich die Pflegeversicherung nicht. Sie zahlt erst ab dem Tag, an dem der Antrag eingeht.

Damit haben sie Anspruch auf Betreuungsgeld in Höhe von bis zu 100 oder maximal 200 EUR pro Monat. Mit diesem Geld können zweckgebunden bestimmte niedrigschwellige Betreuungsangebote finanziert werden. Die Ausgaben hierfür erstattet die Pflegekasse im Nachhinein bis zur Höhe der oben genannten Beiträge. Daher ist es wichtig, Quittungen und Belege zu sammeln.

Um die Einschränkung der Alltagskompetenz festzustellen, wurden 13 Kriterien entwickelt. Diese sind im Sozialgesetzbuch XI festgelegt (SGV XI, § 45). Dazu gehören beispielsweise, dass der Betroffene öfters unvermittelt die Wohnung verlässt, kein Gefühl mehr für gefährliche Situationen hat, und seinen Tagesablauf nicht mehr eigenhändig planen und strukturieren kann.

Menschen mit Demenz haben Anspruch auf Betreuungsgeld, wenn sie zwei dieser Kriterien erfüllen. Festgestellt werden muss die eingeschränkte Alltagskompetenz von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder einem anderen zugelassenen Gutachter.

 

Wie prüft der MDK die demenzbedingten Fähigkeitsstörungen zu Hause?

Für die Prüfung wird ein standardisierter Fragekatalog herangezogen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) sucht den Antragsteller in seiner Wohnung auf und prüft die Fähigkeiten des Demenzkranken. Hierunter fallen die Bereich

  • Körperpflege
    Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung

  • Ernährung
    Mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung

  • Mobilität
    Selbständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, etwa für Arztbesuche oder Behördengänge

  • Hauswirtschaftliche Versorgung
    Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche, Beheizen der Wohnung

 

Anhand dieser Verrichtungen des täglichen Lebens, die vom Gesetzgeber im SGB XI, § 14 geregelt sind, stellt die Pflegeversicherung fest, wie pflegebedürftig eine Person ist. Sinnvoll ist es, dass eine nahestehende Person anwesend ist, die sich mit dem täglichen Ablauf auskennt.

Bei demenzbedingten Fähigkeitsstörungen wird neben einem ausführlichen Pflegegutachten ein sogenanntes „Screening“ absolviert. Herausgearbeitet werden die psychosozialen Aktivitäten des täglichen Lebens und Auffälligkeiten. Diese sind Orientierung, Antrieb / Beschäftigung, Stimmung, Gedächtnis, Tag- / Nachtrhythmus, Wahrnehmung und Denken, Kommunikation / Sprache, situatives Anpassen und wie soziale Bereiche des Lebens wahrgenommen werden.

Auf der Grundlage des § 45a SGB XI und den Pflegebegutachtungsrichtlinien müssen  13 Bereiche für eingeschränkte Alltagskompetenz überprüft werden. Genau vorgegeben ist, wann das Kriterium der erheblich oder erhöht eingeschränkten Alltagskompetenz gegeben ist. Alle Kriterien werden im Einzelnen abgehandelt und bewertet.

 

13 Kriterien für eingeschränkte Alltagskompetenz

1.         Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs (Weglauftendenz)

2.         Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen

3.         Unsachgemäßer Umgang mit gefährdenden Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen

4.         Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation

5.         Einer Situation unangemessenes Verhalten

6.         Unfähigkeit, die eigenen körperlichen oder seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen

7.         Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung

8.         Störung bei höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben

9.         Störung des Tag-Nacht-Rhythmus

10.       Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren

11.       Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen

12.       Ausgeprägtes labiles und unkontrolliert emotionales Verhalten

13.       Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

 

In welcher Höhe besteht ein Anspruch auf Betreuungsgeld?

Für die Höhe des Betreuungsgeldes ist der Schweregrad der Fähigkeitsstörungen ausschlaggebend. Demenzkranke Menschen mit sogenannter eingeschränkter Alltagskompetenz erhalten in der Pflegestufe 0, wenn sie von Ihren Angehörigen zu Hause betreut werden 220 EUR (Pflegegeld in Höhe von 120 EUR plus 100 EUR für zusätzliche Betreuungsleistungen) oder (bei besonderem Bedarf) 320 EUR im Monat. Werden hingegen die an Demenz leidenden Personen von einem Pflegedienst betreut, erhalten sie 325 EUR (Pflegesachleistungen in Höhe von 225 EUR plus 100 EUR für zusätzliche Betreuungsleistungen) bzw. (bei besonderem Bedarf) 425 EUR monatlich.

 

Widerspruch bei Ablehnung des Betreuungsgeldes

Wird die Zahlung des Betreuungsgeldes von der Pflegekasse abgelehnt, sollte man sich Einsicht in das Pflegegutachten verschaffen. Ist man mit dem Ergebnis des Gutachtens nicht einverstanden, welches die Kasse ja zur Grundlage ihrer Entscheidung gemacht hat, so kann man Widerspruch einlegen. Hierbei muss man eine Frist von einem Monat nach Zustellung des Bescheides einhalten. Nur wenn der Bescheid keine Belehrung über das Widerrufsrecht enthält, beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr. Darüber hinaus kann aber auch jederzeit ein neuer Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden.

 

 

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