Die Dokumentation aller Pflegemaßnahmen ist wesentlicher Bestandteil der Pflegeplanung. Sie ist eine Sammlung von Schriftstücken, die sich auf den Pflegeprozess eines Pflegebedürftigen beziehen. In einer Pflegedokumentation werden sämtliche pflegerelevanten Informationen eines Pflegebedürftigen in schriftlicher Form festgehalten.

In ihr werden nicht nur die bereits durchgeführten Pflegemaßnahmen, sondern auch die zukünftig geplanten pflegerischen Tätigkeiten notiert.

Für jeden Pflegebedürftigen existiert eine individuelle, umfassende Dokumentationsmappe, in der alle Leistungsnachweise, Pläne, systematische oder gelegentliche Berichte über den Pflegeverlauf einer Person festgehalten werden. Durch sie haben alle Personen eines Pflegeteams einen aktuellen Überblick zu den bisherigen und geplanten Pflegemaßnahmen. Somit können sie gezielter und effektiver dort weiter arbeiten und anknüpfen, wo der letzte aufgehört hat.

Neben dem Nachweis der erfolgten Pflegemaßnahmen und der verbesserten Kooperation innerhalb des Behandlungs- und Pflegeteams dient die Pflegedokumentation als Grundlage zur Feststellung der Pflegestufe.

Üblicherweise wird das Dokumentationssystem in Informationssammlung, Pflegeplanung und dessen Durchführung sowie Pflegebericht gegliedert. Folgende Formulare sollten mindestens existieren: Stammblatt, Biografieblatt, Pflegeanamnese, Bogen für ärztliche Anordnungen und Behandlungen, Medikamentenplan, Pflegebericht (Beurteilung des Pflegepersonals) und Durchführungsnachweis. Zusatzblätter können sein: Schmerzerfassung, Trinkprotokoll, Sondenernährungsplan, Überwachungsblatt, Krankenblatt / Fieberkurve, Katheterwechsel, Blasenspülung, Arztbesuche etc. Mit der Pflegedokumentation wird folglich eine Akte über den Pflegeverlauf eines Pflegebedürftigen angefertigt.

Daneben übernimmt die Pflegedokumentation auch die Funktion des Leistungsnachweises für die Kostenträger. Pflegedokumentationen werden bei der täglichen Visite, Dienstbesprechungen, bei der Überprüfung durch die Heimaufsicht oder den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sowie bei internen oder externen Qualitätsprüfungen genutzt.

Bei der Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, lässt sich festhalten, dass alle praxis-, vergütungs- oder prüfungsrelevanten Informationen und juristisch notwendige Vermerke in eine Pflegedokumentation gehören.